العلاج الجراحي للوسواس القهري

الاسم:	mosos
السن:	25-30
الجنس:	???
الديانة:	muslem
البلد:	France
عنوان المشكلة:	العلاج الجراحي للوسواس القهري
تصنيف المشكلة:	نطاق الوسواس OCDSD اضطراب وسواس قهري
تاريخ النشر:	28/03/2008

تفاصيل المشكلة
السلام عليكم, أطلب منكم فكرة عن العلاج الجراحي للوسواس القهري, شروطه, متى يكون, ومدى فائدته, نسبة النجاح, وهل هو موجود في الدول العربية المشرقية. مع جزيل الشكر 09/03/2008

التعليق على المشكلة
يُقصد بالجراحة النفسية أنها الجراحة التي تجرى على المخ لتؤدي إلى التقليل من الأعراض النفسية عند المريض الذي لم يستجب للعلاجات الأخرى الأقل ضرراً وأكثر نفعاً. ومن ناحية تاريخية: فالتاريخ يذكر الجراح جوتليب Gottlib الذي قام بإزالة الفص الأمامي للمخ في عام 1890، لستة من المرضى في محاولة للتحكم في العدوانية والهيجان لديهم وقد أدى ذلك إلى الإصابة بتشنجات صرعية. وكذلك في عام 1935 قام العالم جاكبسون (Jackbson) من جامعة Yale في أمريكا بإزالة الفص الأمامي للمخ عند القردة وقد أدى ذلك إلى هدوء واضح ومستمر لدى القردة. وقد تبع ذلك 20 سنة من الاهتمام العلمي بالجراحة للمرضى النفسيين قبل أن تقل بسبب اكتشاف الأدوية النفسية. وقد بدأ الاهتمام من العالمين (مونيز وليما (Moniz, Lima من البرتغال واللذين طبقا جراحة الجزء الأمامي من المخ (Prefrontal Lobctomy) والذي يتكون من إزالة المنطقة التي تربط بين الفصين الأماميين للمخ، وقد أدى ذلك إلى تقليل التوتر والعدوانية، بالإضافة إلى الأعراض الذهانية لدى مرضى الانفصام، فاعتبر نجاحاً باهراً في ذلك الوقت. وقد قام الطبيب والتر فريمان بإدخال ذلك الأسلوب الجراحي إلى الولايات المتحدة الأمريكية، وكان الأسلوب مختلفاً قليلاً عمن سبقهم ومع وجود ضجة إعلامية بالنجاح في البداية إلا أن ذلك تبعه تقارير عن حدوث اضطرابات خطيرة في الشخصية بعد العملية. وقد أجريت الجراحة في تلك الفترة بمعدل 5000 مريض في السنة بين عامي 1935 إلى 1945، وتبع ذلك إدخال ما يعرف بإزالة الطبقة العليا من الفص الأمامي للمخ (Frontal Topectomy) وكان يزال ما بين 20 جم في حالات الألم المزمن إلى 50 جم في حالات الانفصام، إن العملية الجراحية تأتي بأحسن نتائجها مع الحالات المنتقاة من الوسواس القهري والتي يجب أن تكون فيها الشخصية متكاملة، ودرجة التوتـر والقـلق والوسواس شديدة مع عدم القدرة على التكيف بأعراضه مع المجتمع، وفشل سبل العلاج بالأدوية النفسية والعلاج السلوكي المعرفي، فهنا يكـون التـدخل الجراحي ذا أهمية فاصلة، لأنه سيعيد للمريض قدراته على الاستمرار في نشـاطه الاجتـماعي، وهذه العملية لا تشفي الوساوس غالبا ولكنها تجعل المريض غير مكترث بها ولا يصحبها حينئذٍ أي قلق أو توتر، وتأتي الجراحـة بأحسـن نتائجـها في الوسواس إذا هاجم الجرّاح التلفيف الحزامي أو السطح الحجابي من الفص الجبهي، كل ذلك أدى إلى فوز العالم مونيز (Moniz) بجائزة نوبل للطب في العام 1945؛ لدوره في تطوير استخدام الجراحة في الطب النفسي. وبعد ذلك بعدة سنوات اختلف الوضع جذرياً باكتشاف أول دواء يقلل من الأعراض الذهانية الخطرة (وهو لارجاكتيل أو كلوربرومازين في فرنسا بواسطة العالم الفرنسي دنيكير عام 1952)، وما يصاحبها من عدوانية، وقل استخدام الأسلوب الجراحي في الطب النفسي، وتقريباً بعد الستينيات من القرن الماضي لم يعد لهذه العملية ذكر سوى في تاريخ علاج مرض الوسواس القهري. أما الآن.... فإن استخدام الجراحة في الطب النفسي الحديث أصبح محدود جداً ومرتبطا بالحالات المستعصية التي لا يتمكن الإنسان من التعايش معها، ولم تستجب لأي من أنواع العلاجات الأخرى، وهي لا تجرى إلا في مراكز متخصصة قليلة جداً، ويتم تقويم الحالة في ذلك المركز لمدة 3 أشهر على الأقل قبل إجراء العملية. وأكثر أنواع الجراحة استخداماً ما يعرف بـ Gingulotomy وتستخدم في علاج الوسواس القهري، والاكتئاب الشديد، والقلق والآلام، وتجرى والمريض في جهاز مشابه بجهاز الرنين المغناطيسي لتحديد المنطقة بدقة متناهية. ومن الأنواع الأخرى ما يعرف بـ Capsulotomy وقد طورت في السويد، والدراسات أثبتت نجاحها في حالات الاكتئاب والوسواس القهري. بالإضافة إلى عدة أنواع أخرى من العمليات. وكذلك عملية Sub-caudate tractotomy ، وقد تم تطوير هذه العمليات باستخدام مشارط دقيقة من الليزر. شروط الجراحة: 1- هو أن يكون لديه مرض نفسي مزمن (لا يقل عن 5 سنوات). 2- هذا المرض لم يستجب لأي من العلاجات الأخرى سواء الدوائية، أو التحليلية، أو السلوكية، أو الجلسات الكهربائية. 3- إذا أدى اضطراب الوسواس القهري إلى معاناة شديدة للمريض من النواحي الوظيفية، والاجتماعية، والشخصية. 4- أن تكون الحالة لا يتوقع لها التحسن في المستقبل. 5- أن يكون المريض موافقاً كتابة على إجراء العملية، ولا تجرى العملية لمن يقل عمره عن 21 سنة أو يزيد على 65 سنة. والأمراض التي يمكن الاستفادة من الجراحة في علاجها هي: - الاكتئاب الشديد المزمن الذي لم يستجب لأي من العلاجات الأخرى ويتم الاستمرار في الأدوية المضادة للاكتئاب بعد إجراء العملية. - الوسواس القهري، وهو أكثر الأمراض النفسية استجابة للجراحة وقد أثبتت الدراسات الطبية النفسية ذلك مراراً. - في الحالات العدوانية المستعصية سواء المصاحبة للأمراض العصبية مثل متلازمه توريت، أو الأمراض النفسية مثل الهوس الخطير، ومن المعروف أن الجراحة لا يمكن الاستفادة منها حالياً في حالات الانفصام. - كذلك تلعب الجراحة دوراً محدوداً في علاج الصرع المزمن، والألم المزمن الشديد، ومرض "الباركنسون" الشديد. وفي أثناء المؤتمر السنوي المائة والستين للجمعية الأمريكية للطب النفسي عام 2007، والذي عُقد في مدينة سان دياجو، في الولايات المتحدة الأمريكية، كان هناك تركيز على علاج اضطراب الوسواس القهري، فشركات الأدوية المُتخصصة في علاج اضطراب الوسواس القهري قدّمت أكثر ما عندها في التركيز على علاج هذا الاضطراب المنُتشر بنسبةٍ عالية بين الناس، ولكن الجديد في الأمر أن شركات تقنيات المعدات الطبية بدأت في صناعة أجهزة صغير تُزرع داخل الجسم لعلاج هذا الاضطراب والذي غالباً ما يكون مصحوباً بالاكتئاب. كذلك العلاج الجراحي عاد بقوة بعد تقدّم الجراحة في مجال جراحة المخ باستخدام الليزر وبطرقٍ سهلة، حيث يتم تدمير بعض أجزاء الدماغ التي لها علاقة بهذا الاضطراب، وتقول الشركات التي تُصنعّ مثل هذه الأجهزة وكذلك الجرّاحون الذين يقومون بهذه العمليات لعلاج الوسواس القهري، بأن العمليات الجراحية لا تُغني عن استخدام الأدوية ولكن تكون الجراحة عملياً مُساعداً للتغّلب على هذا الاضطراب المؤلم لمن يُعانون منه ولعائلاتهم، ولازالت هذه العمليات قيد التجربة لكن الجراحين والأطباء النفسيين الذين يعملون معهم يؤكدون فعالية العلاج الجراحي مع العلاج الدوائي بالنسبة لاضطراب الوسواس القهري، ويؤكدون أن نسبة النجاح في تزاوج العلاج الجراحي مع الأدوية المُضادة للوسواس القهري ترتفع بنسبة عالية بهذه الطريقة في العلاج. والآن هناك عمليات تُجرى في بعض الدول الأوربية وبالذات بلجيكا، ويتم عمل العملية بواسطة إجراء فتحة في الدماغ وكي أو إحراق بعض خلايا معينة في الدماغ، ولازالت العملية في طور التجريب، وقد حضر بعض الأطباء المتخصصين في علاج الوسواس القهري وكذلك جراحون متخصصون في هذا النوع من العمليات مثل عمليات الصرع إلى بلجيكا من جامعة جون هوبكن في واشنطون، ولكن بوجهٍ عام مازال العلاج المُعترف به من قبل هيئة الدواء والغذاء الأمريكية هي العلاجات الكيمائية (العقاقير) الخاصة بهذا الاضطراب وكذلك العلاج النفسي السلوكي المعرفي. ولازال موضوع الجراحة للوسواس القهري، خاصة للحالات المستعصية الشديدة، والتي لا تستجيب للأدوية التقليدية لعلاج مثل هذا الاضطراب، موضع تجريب في المراكز الكبرى في أوربا والولايات المتحدة الأمريكية. وهناك خطورة لأي عملية جراحية تُجرى في الدماغ، لذلك عند مقارنة العلاجات النفسية والعقاقير، يُفضّل الأطباء النفسيون العلاج بالأدوية والعلاجات النفسية لأنها تقود إلى نتيجة جيدة خاصة في المرضى الذين يُعانون من الوسواس القهري المتوسط والبسيط، والذي يستجيب فيه المريض للعلاج الدوائي والنفسي، وفي بعض البلاد التي تجري فيها الجراحة النفسية قد لا تجرى لأكثر من 4 - 5 مرضى في العام الواحد. والفكرة من العمليات النفسية الجراحية بصورة عامة هي: بما أن الاتصال بين قشرة المخ الاستجابية في الفص الجبهـي مع منطقة تحت المهاد ومن ثم بالجهاز الحافي يعزز من وجود ودوران القلق والخوف والتوتر، وحيث أن بعض حـالات القلق المزمنة والوسواس المصحوب بالكآبة لا تجدي معها العلاجات الدوائية ولا العلاجات النفسية؛ فلكي تتاح الفرصة للشخص المصاب للخلاص من شدة وتوتر العواطف المؤلمة، فإن عملية جراحية يمكن إجراؤها في الدماغ لقطع الألياف الموصلة بين هاتين المنطقتين لإزالة القلق وتهدئة التوتر عن طريق قطع الحلقة العصبية المتعلقة بالانفعالات، ويحتاج المريض عقب تلك الجراحة إلى فترة طويلة من المتابعة والعناية النفسية. وهذه العمليات لا تؤثر على ذكاء المريض، ولا على شخصيته، وإن كان المريض قد يصبح أحياناً أقل قدرة على الإبداع أو تعلم خبرات ومهارات جديدة. ومن الطرق الحديثة أيضا لعلاج الحالات المستعصية والصعبة التي لا تستجيب للعلاج ولا يستطيع مريض الوسواس القهري التعايش معها هي: - التدخل الجراحي وذلك عن طريق وضع مجال كهربائي على مناطق معينة بالمخ وذلك بغرض تنظيم كهرباء المخ في هذه المنطقة، وإيقاف أي شحنات زائدة، ويكون ذلك أحيانا بزرع جهاز تحت الجلد أسفل الرقبة وأعلى الصدر يقوم بإصدار نبضات كهربائية تنشط العصب الحائر (العاشر) الدماغي (Vagal Nerve Stimulation)، وقد أثبتت هذه الطريقة بعض الكفاءة في حالات الوسواس والاكتئاب والصرع المستعصي على العلاج بالأدوية، وتعتبر هذه العملية طفرة في الجراحات، واستخدام تقنيات جديدة تُقلل من خطورة العمليات الجراحية في الدماغ، وحالياً قد يصل عدد مرضى الاكتئاب الذين زرعوا هذا الجهاز إلى ما يُقارب الستين ألف مريض حول العالم، وقد أجريت خمس عمليات في المملكة العربية السعودية، في مستشفى القوات المسلحة بالرياض لمرضى يُعانون من الصرع والاكتئاب وحتى الآن العمليات ناجحة ويُنتظر أن تُجرى لمرضى الاكتئاب الجسيم المستعصي فقط في المستقبل القريب، وللعلم هذه العمليات التي أجريت في مستشفى القوات المسلحة بالرياض كانت الأولى في منطقة الشرق الأوسط، ويُكلف تقريباً الجهاز حوالي خمسين ألف ريال سعودي خلاف أجور الأطباء والإقامة في المستشفى والعلاجات الأخرى وغرف العمليات.. الخ - تعريض المخ لمجال مغناطيسي للعمل على تنظيم كهرباء المخ Trans-cranial magnetic stimulations ، وذلك دون اللجوء إلى الفتح الجراحي، وإن كان من عيوب تلك الجلسات هو سرعة الانتكاس بعد توقف جلسات العلاج بالاستثارة المغناطيسية عبر الدماغ. - من الطرق التي تم تجربتها استخدام Stereo-tactic technique فيما يعرف ب Stereo-tactic placement of bilateral electrodes in the anterior cingulate cortex وقد حققت هذه الطريقة بعض النجاح؛ حيث حدث تحسن كلى في 27% من الحالات التي تمت التجربة عليها وأظهر 17% من الحالات المستعصية تحسنا جزئياً.

المستشار:	أ.د. مصطفى السعدني