حالة اضطراب مصطنع

رد المستشار

1.الشكوى المقدمةPresenting Complaints:
آنسة تعمل كممرضة تشكو من أصوات تأمرها بإلحاق الأذى بنفسها وبالآخرين. تحاول مقاومة هذه الأصوات ولكنها تستجيب لها أحياناً. تشعر بخوف شديد من جراء هذه الأصوات. هنالك إشارة أن الأصوات لا تأمر الآنسة فقط وإنما تعلق على تصرفاتها أحياناً. يمكن استنتاج مدة الحالة إلى أكثر من سنة على أقل تقدير.

2.المعلومات الخلفية Background Information: تشير الآنسة إلى أنها كانت تمارس حقن نفسها بالأنسولين لمدة ثلاثة سنوات ودخلت في حالة غيبوبة أكثر من مرة. تم العلاج في مصحة نفسية في الأردن لفترة لا تقل عن ستة أشهر وتم تشخيص الاضطراب المصطنع Factitious Disorder.

3.التاريخ الشخصي Personal History: لا وجود لاضطرابات في الطفولة. عازبة وربما لا تزال تمارس مهنتها. لا توجد معلومات أخرى تلقي الضوء على أسباب المعاناة النفسية.

4.التاريخ العائلي Family History: لا يوجد ذكر لتاريخ مرضي في العائلة.

5.الحالة العقلية Mental Status: في هذه المرحلة تشكو الآنسة من أصوات تأمرها بممارسة سلوك معين وأيضاً تعلق على فعاليتها. تشعر باكتئاب وخوف شديد من هذه الأعراض.

6.صياغة الحالة Formulation:
ممرضة في نهاية العقد الثالث من العمر بدأت تحقن نفسها بالأنسولين قبل عدة سنوات وعلى الأكثر أثناء ممارستها للمهنة. استمر هذا السلوك لمدة ثلاثة سنوات وعانت أكثر من غيبوبة من جراء نقص السكر في الدم. تم تشخيص الاضطراب المصطنع وتم علاجها بثلاثة عقاقير وهي: مضاد للاكتئاب، مضاد للصرع، ومضاد للذهان. مضاد الصرع قد يكون بسبب حدوث نوبات صرعية ناتجة من نقص السكر في الدم أو لتنظيم الحالة المزاجية أو الوجدانية. بعد عام من العلاج بدأت تعاني من أصوات (هلاوس سمعية) آمرة أو قيادية تأمرها بممارسة سلوك معين. كذلك هناك هلاوس سمعية تعلق على تصرفاتها. الهلاوس تأمرها بسلوك انتحاري أو إلحاق الأذى بمن يعيش حولها. تشعر باكتئاب شديد وخوف من هذه الأصوات.

7.الاستنتاجاتConclusions:
أختي العزيزة:
۰شكراً على تراسلك مع الموقع وأتمنى لك الشفاء.

۰الرد أدناه مطول ربما لأسباب تعليمية. لكن الأهم من كل ذلك، وأنت زميلة في قطاع التمريض، هو اتباعك لنصيحتي. إن الحالة التي تعانين منها خطرة للغاية وتشكل خطورة على نفسك وعلى من حولك. الكثير من المرضى في مثل هذه الحالة يستجيبون يوماً إلى أوامر الأصوات ويلقون بأنفسهم من علو شاهق. الخطر الأكثر هولاً من ذلك أنهم يستجيبون أحياناً إلى الأوامر التي تلحق الأذى بالآخرين ويرتكبون جريمة مروعة. لذلك لا بد من علاج حالتك تحت إشراف طبي وتمريضي وإلا تدهورت الحالة. الأهم من التشخيص في هذه المرحلة هو إدارة المخاطر الثلاثة التي أدرجتها.

۰في بداية الأمر لا بد من أن تتوقفي عن العمل إن كنت لا تزالين تمارسين التمريض. نصيحتي لك أن تبتعدي عن مجال التمريض أو تمارسين مهنة إدارية تمريضية لا تسمح لك بالحصول على عقاقير أو الاتصال بالمرضى. عليك أن تخبري مديرك المباشر بالمعاناة لكي يتسنى لهم تقديم العون لك. كذلك في البيت لا بد من الحديث مع الأهل وأن تكوني صريحة معهم لكي يقدمون يد العون لك ويتخذون الاحتياجات اللازمة لاحتواء المخاطر. ستشعرين أنت بالارتياح من جراء ذلك ويمكنك أن تواظبي على العلاج.

۰لا بد من يشرف على علاجك أخصائي بالأمراض النفسية (أو الأمراض العصبية النفسية Neuropsychiatrist). السبب في ذلك يعود إلى أن الاحتمال الأكبر هو أنك تعانين من تأثير نوبات غيبوبة نقص السكر والتي قد تكون مضاعفاتها أكثر تعقيداً من الهلوسة السمعية التي تشكين منها. لكن علاج الهلوسة واحتواء المخاطر أعلاه هو الهدف الأهم في هذه المرحلة.

۰مع إشراف الطبيب النفسي لا بد من مراجعة وإشراف ممرضة في الصحة النفسية لمدة يومين في الأسبوع على الأقل لحين استجابتك للعلاج إن كان ذلك خارج المستشفى. بعد ذلك لا بد أن يكون لك اتصال بالممرضة أسبوعيا على الأقل لحين التخلص من الهلوسة. حتى إن اختار الطبيب العلاج في المستشفى أولاً فلا بد من الإشراف التمريضي الأسبوعي بعد ذلك.

۰التشخيص: هناك عدة احتمالات للتشخيص سأتطرق إليها في الجزء الثاني من هذا الرد. في هذه المرحلة يجب علاج الحالة على أنها اضطراب الهلوسة (الهلاوس) العضوي Organic Hallucinatory Disorder. البعض قد يطلق عليها مصطلح الهلاوس العضوية Organic Hallucinosis فقط أو يعرفها فقط بالهلوسة السمعية Auditory Hallucinosis.

۰العلاج: العقاقير هي الحل الأول والأخير. طبيبك المعالج هو أعلم مني بالعلاج وسأبدي الرأي أدناه استناداً إلى ما لدي من علم بسيط أنعم الله به علي ومن خبرة في علاج حالات مشابهة تماماً لحالتك.

۰في بداية الأمر هناك مضاد الذهان. هذا الصنف من العقاقير هو الركن الأساس في العلاج. الرسبيردون Risperidone بالجرعة التي تذكريها في رسالتك (4مغم) غير كافية. لا بد من زيادة الجرعة إلى 6 مغم ودفعها نحو الأعلى تدريجياً لحد 12 مغم يومياً . إذا لم تحصل استجابة ل 6 مغم بنسبة 50% بعد أسبوعين فمن الأفضل تبديل العلاج.

۰هناك الأولانزابين Olanzapine بجرعة 15 مغم ليلاً وزيادتها إلى 20 مغم إذا لم تحدث استجابة كاملة بعد 2-3 أسابيع. إن كنت من المدخنين فمن الأفضل استعمال جرعة 25 – 30 مغم ليلاً. قد يكون هذا العلاج لوحده كافياً للتخلص من الهلوسة. بالطبع هناك أعراض جانبية له وبالتحديد زيادة في الوزن ونسبة السكر في الدم ولا بد من إشراف طبي.

 

۰ الاختيار الآخر هو عقار الأريببرازول Aripiprazole بجرعة 5 مغم صباحاً وزيادتها تدريجياً إلى 20 -30 مغم صباحاً. كذلك هناك أعراض جانبية ولا بد من إشراف طبي. رغم أن الاريببرازول بمفرده قد يكون كافياً ولكن إضافة مضاد للاكتئاب ليلاً معه في حالة مثل حالتك قد يكون مستحسناً ولكن ليس ضرورياً. بعد الأخذ بنظر الاعتبار طبيعة الحالة والخطورة فالعلاج الأفضل هو الترازودون Trazadoneبجرعة 100 مغم ليلاً وزيادتها تدريجياً إلى 200 – 300 مغم ليلاً. يساعد العقار على تخفيف الأعراض الجانبية وأحياناً قد يقلل من احتمال التهور.
 
 ۰ الاختيار الأخير بعد فشل العلاج لمدة 6 أسابيع هو عقار الكلوزابين Clozapine. عند ذاك لا بد من مراجعة طبية أسبوعية لفحص الدم وزيادة الجرعة تدريجياً من 25 – 350 – 600 مغم يومياً اعتماداً على اللوائح الخاصة لاستعمال هذا الدواء في الوطن.
 
 ۰ عقار مضاد الاكتئاب: إن كانت هناك أعراض اكتئاب، وأظن هناك بعض منها في رسالتك، فلا بد من عقار لعلاجها. كما أوردت أعلاه فإن أفضل عقار الترازدون إن كنت تستعملين الاريببرازول. أما إذا استعملت عقار آخر مضاد للذهان فأنصح بعقار غير البروزاك أو عائلته (م.ا.س.ا). قد تؤدي هذه العقاقير مثبطات استرجاع السيروتونين الانتقائية إلى زيادة في التهور أحياناً ومن الأفضل استعمال مثبطات استرجاع السيروتنين النورادرينالين الانتقائية والعقار المفضل هو الدلوكستين Duloxietine بجرعة 60 مغم صباحاً مع الطعام.
 
 ۰ عقار مضاد للصرع: لا أعلم إن كان عقار التكرتول أو ألكارباميزابين Carbamezapine قد تم وصفه لك للصرع أو لتنظيم أو اتزان المزاج. إن كان الصرع فيبقى حيث هو وإن كان لغير ذلك فأنصح بالتخلص منه. بدلاً من التفكير في اتزان المزاج من المستحسن التفكير في السيطرة على القلق باستعمال عقار البريكابلين Pregabalin بجرعة 25 مغم ثلاثة مرات في اليوم وزيادة الجرعة تدريجياً إلى حد150 مغم مرتين في اليوم أن تطلب الأمر وتحملت الجرعة. لا بد من مراجعة طبية.
 
 مناقشة الحالة:
 لقد تكرمت الأخت الفاضلة وأرسلت حالتها إلى الموقع ولا بد من الإسهاب في مناقشتها لتعم الفائدة عليها وعلى كل من له ولع بالطب النفسي.
 
 كان التشخيص الطبي الأولي هو الاضطراب المصطنع. هذا التعبير يطلق على سلوك متعمد يؤدي بمن يمارسه إلى استلزام رعاية طبية. الفائدة من هذا السلوك للفرد نفسه يصعب تفسيرها من المريض نفسه ومن يعالجه. لا المريض يفهم ما يكسبه من هذا السلوك ولا المعالج نفسه يفهم لماذا يمارس المريض هذا السلوك الذي يلحق الأذى بكل جزء من أجزاء الجسد. هذا الاضطراب يختلف تماماً عن اضطرابين وهما الهستيريا والتمارض كما هو موضح أدناه.
 
 الهستيريا ببساطة يصاحبها سلوك غير ناضج ومكسب أولي هو العطف والانتباه والحنان. المكسب الثانوي يتعلق دوماً بالسيطرة على المحيط العائلي والفردي.
 
 أما التمارض فهو واضح وغايته التنصل من المسئولية وكسب مادي. هذا السلوك لا يمكن وصفه إلا بعمل خارج عن القانون لأنه يشمل خداع الغير.
 
 الاضطراب المصطنع في هذه الحالة المتعلق بحقن الأنسولين لا تراه إلا في الكادر التمريضي والطبي وأقارب مريض يستعمل هذا العلاج. رغم ذلك فهو سلوك نادر ولكنه مدمر ومن الصعب تفسيره أحياناً.
 
 يتميز المريض المصاب بالاضطراب المصطنع بعدم القدرة على التواصل اجتماعياً وبصورة صحية مع من حولهم. قلما يتكلمون عن مشاعرهم العاطفية وإن تكلموا يكون حديثهم سطحياً ودفاعياً. يضيق المعالج النفسي ذرعاً بهم ويتم حشرهم باضطراب الشخصية.

 

اضطراب الشخصية والاضطراب المصطنع
 يكثر لصق اضطراب الشخصية الحدية والهستيرية والغير المصنف في هؤلاء المرضى. بعبارة أخرى لو تفحصنا المخطط أدناه لهذه الحالة فسيكون الاستنتاج بأن المستخدمة كانت تعاني من اضطراب في الشخصية قبل تشخيص الاضطراب المصطنع قبل عمر 25 عاماً، وعلامات الأخير ما هي إلا إحدى علامات اضطراب الشخصية.
 
 تكمن مشكلة هذا التشخيص بصعوبة إثباته سريرياً أو بعمل الفحوص النفسية العلمية لعدم تعاون المريض وندرة إعطاء جواب صحيح للأسئلة الموجهة إليه. لا يحمل هذا التشخيص أي فائدة للمريض وقلما يساعد في الحد من خطورة السلوك.
 
 التشخيص الفارقي للهلاوس السمعية في هذه الحالة:
 السؤال الأول الذي يطرحه الطب النفسي هو: هل هلوسة الآنسة هلوسة حقيقية True Hallucinations أم هي هلوسة كاذبة Pseudo-hallucinations. القاعدة الكثيرة الاستعمال والمعرضة للخطأ هي:
 ۰ إن كانت الأصوات في داخل الرأس فهي كاذبة.
 ۰ إن كانت من خلال الأذن فهي حقيقية.
 سيميل الطبيب النفسي إلى تشخيص مرض عضوي أو ذهاني إن كانت الأصوات حقيقية أما إذا كاذبة فسيتم لصق تعبير تجارب انفصالية Dissociative Experiences عليها ويعتبرها جزء من اضطراب الشخصية الحدية وامتداداً للاضطراب المصطنع.
 
 هذا التحليل خطر للغاية في هذه الحالة. تم وصف الأصوات على أنها تأمر المريضة لآداء سلوك معين Command Hallucinations وهذه الأصوات لا بد من معالجتها بصورة جدية والابتعاد عن تشخيص اضطراب الشخصية قدر الإمكان. مهما كان التشخيص لا بد من استعمال عقار مضاد للذهان.
 
 الأصوات الأكثر أهمية هي تلك التي تعلق على تصرفات المريضة وهي ما تسمى بالتعليق الجاري Running Commentary. هذا النوع من الهلوسة يؤكد بأن المريضة تعاني من حالة اضطراب ذهانيه وقد تكون واحدة من ثلاثة احتمالات:
 1- أدت نوبات انخفاض السكر في الدم إلى جرح الدماغ ومن جراء ذلك تأثر الفص الصدغي وتدريجياً ظهرت أعرا ض الهلوسة. هذا ليس بغير المألوف في الطب العصبي النفسي وترى ظهور هذه الأعراض بعد عام من جرح الدماغ.
 
 2- بما أن التعليق الصوتي الجاري هو أحد أعراض الشيزوفرانيا، فسيتم تشخيص هذا المرض في هذه الحالة ويستعمل اصطلاح الشيزوفرانيا ما بعد الصدمة Post Traumatic Schizophrenia. سيميل الطبيب النفسي العام إلى هذا التشخيص آخذاً بنظر الاعتبار أن جرح الدماغ قد يكون بسبب صدمة أو بسبب نوبات انخفاض السكر في الدماغ، والأخير أشد من الأول على خلايا المخ. إن تاريخ الحالة المرضية في المخطط أعلاه يتناسب مع هذا التشخيص.
 
 3- الاحتمال الثالث والأخير والمستبعد بأن الآنسة الفاضلة ربما تتناول جرع متزايدة من عقار التكرتول أو الكاربامازيبين Carbamazepine . هذا الاحتمال يمكن رفضه لأن ليس هناك إشارة إلى تناول جرع متزايدة من العقار ولو كانت هناك هلوسة من جراء ذلك لكانت بصرية وغير سمعية.
 
 بالطبع هناك من يحاول جمع جميع الحقائق في إطار واحد كالآتي:
 1- الاضطراب المصطنع لا يخلوا من الغموض وما هو إلا اضطراب وجداني شديد وخبيث Malignant Depression. تطورت الحالة وأصبحت ذهانية.
 2- كانت المريضة تعاني من تجارب ذهانية لم تستطيع أن تفهمها أو مقاومتها منذ البداية. من جراء ذلك كان سلوك الاضطراب المصطنع دفاعاً لا شعوريا ضد العملية الذهانية.
 من الصعب إثبات التفسيرين علمياً.
 
 أضواء على الاضطراب المصطنع:
 لا أحد يعرف ما هي أسباب الاضطراب المصطنع. يمكن الحديث عن هذا الاضطراب بأنه يتكون من:
 1- سلوكا تم تنفيذه شعورياً.
 2- الدافع إلى السلوك غير شعورية.
 
 للزيادة في التوضيح يكثر ملاحظة ما يلي في جميع المرضى:
 1- لديهم انجذاب نحو النظام والثقافة الطبية. من جراء ذلك ترى ان 60% من المرضى تسلموا تعليماً أو تدريباً طبياً في مرحلة ما من حياتهم.
 2- لا يمتلكون المواهب الفردية للتعامل مع مصاعب الحياة. ترعرعوا دوماً في عوائل كبيرة وتعرضوا للإهمال العاطفي في مرحلة الطفولة. بعد النضوج ومن جراء هذا النقص العاطفي لم تسنح لهم الفرصة لاكتساب المواهب الشخصية للتعامل مع مشاكل الدنيا والدخول في علاقات شخصية أو عاطفية ناضجة. بعد ذلك تصبح الهوية الشخصية الوحيدة التي بإمكانهم الحصول عليها وحملها هي الشخصية المرضية.
 
 تلقي المدرسة التحليلية النفسية اللوم على الأم في إطار هذا الاضطراب. من جراء غياب الزوج عاطفياً يصبح البيت العائلي مسرحاً للوحدة والعزلة واتصال الأم بطفلتها ليس أكثر من اتصالها بصنم في البيت. لا تفرق الأم بين احتياجاتها واحتياج طفلتها ومع مرور الأيام ليس هناك بديلاً أفضل من الحصول على هوية مرضية. هذه النظرية لا تعني بالضرورة بأنها ثابتة علمياً وإنما تلقي بعض الضوء على الصعوبات التي تواجه المعالج النفسي في تقديم العلاج.
 
 غالبية المرضى يتحسنون مع تقدم العمر وخاصة إن كانوا مصابين بالاكتئاب المستجيب للعلاج بالعقاقير.
 
 الاستنتاجات:
 ۰ هذه الحالة تمثل المخاطر التي تنتج من جراء الاضطراب المصطنع الكثير التعقيد في أسبابه وعلاجه. من جراء سلوك حقن المريضة نفسها بالأنسولين تم إصابتها باضطراب ذهاني متعدد الاحتمالات بعد عدة سنوات.
 
 ۰ يجب توخي الحذر من اعتماد التشخيص الأولي وهو الاضطراب المصطنع لتفسير ظهور أعراض جديدة وفي هذه الحالة الهلوسة السمعية. يجب الحرص على وصف مضاد الذهان لعلاج الهلوسة التي تأمر المريض بإلحاق الأذى بالآخرين حتى وإن كانت الهلوسة كاذبة الإطار.
 
 ۰ يجب اتخاذ كافة الاحتياطات اللازمة لاحتواء المخاطر على النفس وعلى الآخرين، واشراك من يعيش مع المريضة في القرارات العلاجية.
 وأخيراً دعائي لك بالشفاء
 وفقك الله . 

واقرأ أيضًا:
متلازمة أو حالة مُنشوسن
ويتبع>>>: حالة اضطراب مصطنع م

المستشار: أ.د سداد جواد التميمي